Inhalt
- Was ist ein Adrenogenitales Syndrom? Wie kommt es dazu?
- Woran erkennt man das AGS?
- Wie wird das AGS diagnostiziert?
- Ich habe AGS und möchte ein Kind
- Ich habe bereits ein Kind mit AGS, was ist mit einem weiteren Kind?
- Wie wird das AGS behandelt?
- Bekomme ich Nebenwirkungen von der Therapie mit Cortison?
- Wie wird das AGS vererbt?
- Wie soll ich mich bei Fieber, Erbrechen oder starker körperlicher Belastung verhalten?
- Ich muß operiert werden - was muß ich beachten?
- Brauche ich einen Notfallausweis?
- Kann ich Kinder bekommen?
- Habe ich Anspruch auf einen Schwerbehindertenausweis?
- Gibt es auch eine Möglichkeit, mich mit anderen Betroffenen auszutauschen?
Was ist ein Adrenogenitales Syndrom?
Wie kommt es dazu?
Das Adrenogenitale Syndrom (oder einfacher das AGS) ist eine angeborene erbliche Störung der Hormonsynthese der Nebennierenrinde (NNR).
Die NNR ist ein Teil der Nebenniere, einer kleinen Drüse, die der Niere wie eine Zipfelmütze aufsitzt und verschiedene lebenswichtige Hormone produziert.
Die wichtigsten Hormone der NNR sind das Cortisol, das im Energiehaushalt, sowie im Zucker- und Fettstoffwechsel mitwirkt, und das Aldosteron, das an der Regulierung des Salz- und Wasserhaushaltes und damit des Blutdrucks beteiligt ist. Beim AGS kommt es durch einen erblich bedingten Enzymmangel (Enzyme sind Eiweißstoffe, die an der Produktion der Hormone beteiligt sind) zu einer Fehlfunktion der NNR. Normalerweise bauen die NNR-Enzyme eine kleine Menge Cholesterin (= Ausgangssubstanz) schrittweise in Cortisol bzw. Aldosteron um, indem sie immer wieder ein kleines Molekül anfügen oder wegnehmen. Fehlt ein Enzym, so ist die Produktionskette an dieser Stelle unterbrochen, die Produktion stagniert hier. Ein Kontrollsystem erkennt, daß ein Fehler vorliegt (die Hormone nach dem Enzymdefekt werden zu wenig produziert) und befiehlt der Hirnanhangsdrüse die Nebenniere weiter zu stimulieren. Dadurch wächst die Nebenniere. Deshalb wird die Erkrankung auch kongenitale (= angeborene) Nebennierenhyperplasie (=vergrößerung) genannt. Da die NNR aber nur die Hormone vor dem Produktionsstopp produzieren kann, sammeln sich diese Vorstufen immer mehr an.
Man kann sich dies sehr gut an einem Gebirgssee vorstellen. Wenn der Abfluß gestört ist, so entsteht ein Aufstau, ein Stausee. Der Stausee kann überfließen und das Wasser kann sich andere Wege suchen.
Das Hormon, welches sich vor dem Enzymdefekt anstaut, heißt 17-Hydroxy-Progesteron. Dieses Hormon kann im Blut gemessen werden. Ein großer Teil dieses Hormons und anderer Vorstufen wird ungenutzt ausgeschieden und kann im Urin gemessen werden. Ein anderer Teil wird durch Enzyme in einen falschen Stoffwechselweg in der NNR eingeschleust. Dadurch werden vermehrt Androgene (= männliche Hormone) produziert.
Es gibt verschiedene Formen des AGS. In über 95 % aller Fälle ist das Enzym 21-Hydroxylase defekt. Daher soll im weiteren auch nur dieser Defekt besprochen werden. Der 21-Hydroxylase-Defekt tritt in zwei Formen, der sogenannten klassischen und der nicht-klassischen Form auf. Das klassische AGS besteht aus dem einfachen AGS (nur die Cortisolproduktion ist gestört) und dem "AGS mit Salzverlust" (neben der Cortisol- ist auch die Aldosteronproduktion gestört). Das nicht-klassische AGS ist von der Symptomatik wesentlich geringer ausgeprägt und tritt in der Regel erst in der Pubertät oder im Erwachsenenalter in Erscheinung. Im Englischen wird diese Form auch als "late onset AGS" bezeichnet.
In der NNR werden also zum einen zu wenig Hormone (Cortisol, Aldosteron), zum anderen zuviel Hormone (Androgene) produziert. Man findet also beim 21-Hydroxylase-Defekt klinische Symptome der NNR-Unterfunktion und Symptome der vermehrten Produktion männlicher Hormone.
Cortisol ist ein Glucocorticoid, d.h. es wirkt bei der Energieversorgung des Körpers mit, indem es aus bestimmten Eiweißen Traubenzucker freisetzt. Dadurch wird der Blutzuckerspiegel auch im Hunger konstant gehalten. Dies ist besonders in Belastungssituationen von Bedeutung, weswegen das Cortisol auch als "Streßhormon" bezeichnet wird. Cortisol muß im Blut vorhanden sein, damit Adrenalin wirken kann. Cortisol ist darüberhinaus an den Abwehrreaktionen des Körpers beteiligt. Es bremst die Abwehrreaktion und verhindert dadurch eine überschießende Immunabwehr. Deshalb kann es bei bestimmten entzündlichen Erkrankungen auch als Medikament eingesetzt werden. Cortisol hat auch einen Einfluß auf die Psyche des Menschen und kann, wenn zuviel davon vorliegt, Depressionen verursachen. Cortisol wirkt noch an vielen anderen Funktionen des Körpers mit, wie dem Fettstoffwechsel, dem Muskelaufbau und dem Salz- und Wasserhaushalt, wo es eine ähnliche Wirkung wie Aldosteron hat.
Aldosteron ist ein Mineralocorticoid, d.h. es ist für den Salz-/Wasserhaushalt des Körpers von großer Bedeutung. Es sorgt dafür, daß im Körper genügend Salz (Natriumchlorid) zurückgehalten und nicht über die Niere ausgeschieden wird. Mit dem Salz wird auch Wasser im Körper gehalten und damit der Blutdruck in ausreichender Höhe gehalten. Wenn der Körper zu wenig Aldosteron produziert, dann verliert er Salz und Wasser, der Blutdruck fällt und der Betroffene bekommt eine "Salzverlustkrise".
Androgene sind männliche Hormone, die bei allen Menschen zu verstärktem Haarwuchs, Muskelzuwachs und tiefer Stimme führen. Bei Frauen kommt es dadurch zu einer meist recht unangenehmen verstärkten Behaarung (= Hirsutismus), zu Regelstörungen und einer allgemeinen "Vermännlichung".
Woran erkennt man das AGS?
Fast alle betroffenen Mädchen mit klassischem AGS haben bei Geburt ein vermännlichtes äußeres Genitale (Geschlecht), da die NNR bereits schon vor der Geburt zuviele Androgene produziert hat. Das innere Genitale ist immer weiblich. Das Genitale der Knaben ist in der Regel normal. Beim AGS mit Salzverlust fallen die betroffenen Kinder bereits in den ersten Lebenswochen durch eine lebensbedrohliche "Salzverlustkrise" auf. Die Kinder erbrechen, sind apathisch und verlieren zusehends an Gewicht. Es kommt zu schweren Störungen des Mineralhaushaltes und zu einer Übersäuerung des Blutes (= Azidose).
Beim "einfachen AGS" fallen die Kinder durch eine verfrühte "Pseudopubertät" auf. Es wird sich hier meist um Knaben handeln, da die Mädchen in der Regel bereits bei Geburt entdeckt werden. "Pseudopubertät" wird diese Erscheinung deswegen genannt, weil die Kinder noch nicht in der richtigen Pubertät, d.h. die Hoden noch kindlich sind. Durch die vermehrten Androgene haben sich Schamhaare entwickelt, der Penis ist groß. Die Körperhöhe der Knaben ist größer als die gleichaltriger, das Knochenalter ist beschleunigt.
Das nicht-klassische "late onset AGS" zeigt die gleichen Symptome wie das einfache AGS. Mädchen fallen durch vorzeitige Schambehaarung, Schweißgeruch, vermehrte Behaarung, Akne und Regelstörungen sowie Unfruchtbarkeit auf. Häufig werden die Frauen deswegen einem gynäkologischen Endokrinologen vorgestellt. Gelegentlich zeigen auch die Mütter der betroffenen Kinder Symptome auf, die sich auch auf eine vermehrte Bildung von männlichen Hormonen zurückführen lassen. Akne, vermehrte Behaarung, Zyklusstörungen, sowie Schwierigkeiten bei der Empfängnis kommen vor. Diese sind jedoch nicht so stark ausgeprägt wie bei den Betroffenen selbst. Beide Elternteile zeigen nach Stimulation der NNR mit ACTH einen erhöhten Anstieg von 17-Hydroxy-Progesteron im Blut.
Wie wird das AGS diagnostiziert?
Das AGS wird klinisch, d.h. durch die bestehenden Krankheitserscheinungen und durch die körperliche Untersuchung diagnostiziert:
- bei Geburt: Vermännlichung des äußeren Genitales (Geschlechtsteile) bei Mädchen
- in den ersten Lebenswochen beim AGS mit Salzverlust lebensbedrohliche Salzverlustkrise mit niedrigem Blutdruck aufgrund erheblichen Salz- und Wasserverlusten
- beim unkomplizierten (einfachen) AGS vermehrtes Wachstum, Zeichen der Androgenisierung bei beiden Geschlechtern.
Die klinische Verdachtsdiagnose wird dann mittels laborchemischer Analysen bestätigt. Im Blut liegt beim Salzverlust ein Mangel an Natrium (= Salz), ein Zuviel an Kalium und eine Übersäuerung vor; die Hormone sind vor dem Enzymdefekt (insbesondere 17-Hydroxy-Progesteron) um ein Vielfaches erhöht. Bereits in der ersten Lebenswoche kann man das AGS diagnostizieren. Ein Neugeborenenscreening ist möglich und wird seit spätestens 2005 flächendeckend in Deutschland durchgeführt. Im Urin werden die Abbauprodukte der im Blut vermehrt produzierten Hormone ausgeschieden (Pregnantriol = Abbauprodukt von 17-Hydroxy-Progesteron).
In einem ACTH-Test kommt es zu einem erhöhten Anstieg von 17-Hydroxy-Progesteron. Der ACTH-Test ist besonders wichtig, um Überträger der Krankheit (heterozygotes AGS) zu diagnostizieren, die selber keine Symptome des AGS haben, aber die Krankheit auf ihre Kinder übertragen können.
Ich habe AGS und möchte ein Kind
Geht das? Was muß ich beachten?
Bei einer guten medikamentösen Einstellung kann fast jeder an AGS erkrankte Mensch Kinder bekommen. Bevor man sich dazu entschließt, sollte aber unbedingt eine Beratung erfolgen. Unbedingt ist folgendes zu beachten: Der Partner muß vorher auf das Vorliegen eines (verborgenen) heterozygoten AGS untersucht werden, d.h. ob er Überträger der Erkrankung ist. Dazu sollte er sich bei einem Spezialisten (Endokrinologen) zusammen mit dem betroffenen Partner vorstellen. Es wird dann eine Untersuchung durchgeführt, meist ein ACTH-Test, eventuell noch weitere Untersuchungen. Hat der Partner kein heterozygotes AGS, so ist die Wahrscheinlichkeit sehr gering, daß das Kind auch ein AGS bekommt. Wenn der Partner ein heterozygotes AGS hat, so wird das Kind mit 50%-iger Wahrscheinlichkeit an einem AGS erkranken. Dies ist jedoch kein Hindernis für die Schwangerschaft, denn man ist heute schon so weit, daß Auftreten von Krankheitserscheinungen bzw. die Vermännlichung des äußeren Genitales bei betroffenen Mädchen medikamentös zu verhindern.
Ich habe bereits ein Kind mit AGS, was ist mit einem weiteren Kind?
Die vorgeburtliche Diagnostik wird durchgeführt, wenn in einer Familie ein betroffenes Kind vorliegt oder wenn beide Eltern gesicherte Überträger der Krankheit sind. Mittels einer Chorionzottenbiopsie (= Chorionzotten bilden mit der Decidua basalis die Placenta) oder einer Amniozentese (= Fruchtwasserpunktion) kann frühzeitig die Diagnose gestellt werden und von einem Spezialisten eine pränatale Therapie eingeleitet werden. Ziel dieser Therapie ist es, die Vermännlichung des äußeren Genitales weiblicher Feten zu verhindern. Dazu wird die Mutter bereits zu Beginn der Schwangerschaft mit dem Medikament Dexamethason behandelt, welches über die Plazenta zum Feten übergeht und dort die Produktion der Androgene hemmt. Diese Therapie muß zusammen mit einem mit dieser Therapie erfahrenen Zentrum durchgeführt werden. Ergibt die pränatale Diagnose, daß das Kind nicht betroffen bzw. männlich ist, wird die Therapie beendet.
Wie wird das AGS behandelt?
Klassisches AGS
Durch den Mangel an Hormonen besteht beim klassischen AGS die Notwendigkeit einer Substitutionstherapie (= Zuführung der fehlenden natürlichen Hormone von außen durch Tabletten). Diese Therapie muß ein Leben lang beibehalten werden.
Im Kindesalter wird in der Regel mit dem natürlichen körpereigenen Hormon Hydrocortison (= Cortisol) behandelt. Da die Cortisolproduktion bei Gesunden frühmorgens am höchsten ist, wird der größte Teil der Tagesdosis von Hydrocortison (50 %) morgens gegeben. Die restliche Dosis wird zu gleichen Teilen mittags (25 %) und abends (25 %) verabreicht. Bei Erwachsenen wird die Hormonersatztherpie mit Hydrocortison meist beibehalten. Manchmal wird jedoch nach Ende des Wachstums auf eine Therapie mit einem Glucocorticoid mit einer längeren Verweildauer im Blut (z.B. Prednison, Dexamethason) übergegangen.
Häufig erfolgt bei erwachsenen Frauen die Gabe eines langwirkenden Glucocorticoids zur Nacht, um den morgendlichen Anstieg des Hypophysenhormons ACTH zu bremsen und damit die Androgene besser zu senken, die Regelblutung zu normalisieren und das Auftreten einer Nebennierenvergrößerung effektiver zu verhindern.
Da Cortisol ein "Streßhormon" ist, wird es in Belastungssituationen des Körpers in bis zu 5-facher Menge ausgeschüttet. Dieser natürlichen Reaktion des Körpers muß die Medikamentengabe angepaßt werden. Im Falle z.B. eines hochfieberhaften Infekts, vor Operationen oder bei einer besonders starken sportlichen Anstrengung muß der AGS-Patient selbständig seine Tagesdosis verdoppeln bis verdreifachen. Können aus irgendeinem Grund keine Tabletten geschluckt werden, müssen die Glucocorticoide gespritzt (Vene oder Muskel) oder im Notfall auch einmalig per Zäpfchen (rektal) verabreicht werden. Jeder AGS-Patient muß einen Notfallausweis erhalten.
Beim "AGS mit Salzverlust" muß außer dem Cortisol auch noch das fehlende Hormon Aldosteron ersetzt werden. Dies geschieht ebenfalls in Form von Tabletten und zwar mit Fludrocortison.
Die Vermännlichung des äußeren Genitales (Klitorisvergrößerung und verkleinerter Scheideneingang) wird um das erste Lebensjahr herum von einem erfahrenen Chirurgen (Kinderchirurg, Urologe, Gynäkologe) unter Erhaltung der Gefäß- und Nervenversorgung der Klitoris operativ korrigiert. Zur Erzielung optimaler Ergebnisse ist eine gute Zusammenarbeit zwischen einem pädiatrischen Endokrinologen an einem spezialisierten Zentrum und einem spezialisierten und erfahrenen Operateur sowie eine gute begleitende psychologische Betreuung von Eltern und Kind notwendig.
Häufige Fragen
Wie wird das AGS vererbt?
Das AGS ist eine "autosomal rezessiv" vererbte Erkrankung, d.h. beide Elternteile müssen die Anlage dafür haben und an ihr Kind weitergeben. Gibt nur ein Elternteil die Anlage weiter, so ist das Kind Überträger, aber nicht krank. Gibt keines der beiden Elternteile die Anlage weiter, so ist das Kind weder Überträger, noch krank. Das AGS tritt mit einer Häufigkeit von ca. 1:10000 auf, jeder 50. Mensch ist Überträger der Krankheit. Will ein/e erwachsene/r AGS-Patient/in eine Familie gründen, so sollte sich der Partner untersuchen lassen, ob er Träger des AGS ist. Ist dies der Fall wird die Hälfte der Kinder dieser Partnerschaft ein AGS haben. Ist der Partner nicht Überträger des AGS, dann sind alle Kinder Überträger und keines erkrankt.
Bekomme ich Nebenwirkungen von der Therapie mit Cortison?
Normalerweise wird das körpereigene Cortisol (und auch Aldosteron) substituiert, d.h. man gibt nur soviel Hormon wie eine gesunde NNR produzieren würde. Bei dieser Menge dürfen dann auch keine Nebenwirkungen auftreten. Treten Nebenwirkungen auf, so ist das ein Zeichen, daß der Betroffene nicht gut "eingestellt" ist, daß er zuviel oder zuwenig bekommt. Es bedarf dann einer genauen Überprüfung der Medikamentendosis. Wichtig für eine gute Einstellung sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei einem erfahrenen Hormonspezialisten. In der Behandlung von Kindern sollen Kinderärzte, wenn sie nicht selber Hormonspezialisten sind, mit einem Zentrum mit einem pädiatrischen Endokrinologen zusammenarbeiten. Erwachsene Patienten werden von einem internistischen Endokrinologen betreut, Frauen auch von einem Gynäkologen.
Wie soll ich mich bei Fieber, Erbrechen oder starker körperlicher Belastung verhalten?
Beim klassischen AGS muß Cortisol in Streßsituationen verdoppelt, verdreifacht oder verfünffacht werden. Fieber ist für den Körper eine Streßsituation, ebenso starke körperliche Belastung, wie sportliche Wettkämpfe, lange Bergtouren usw. Bei Erbrechen oder Durchfall besteht die Gefahr, daß von der Tablette nicht genug im Blut ankommt und damit die Wirksamkeit nicht gewährleistet ist. Deswegen ist es in solchen Fällen unerläßlich, die Medikamente zu spritzen. Wenn nur Erbrechen, aber kein Durchfall vorliegt, kann man sich in der Apotheke auch schnellwirksame Cortisonzäpfchen herstellen und gegebenenfalls zu Hause aufbewahren.
Ich muß operiert werden - was muß ich beachten?
Auch in diesem Fall ist der Körper einer starken körperlichen Belastung ausgesetzt, und es muß entsprechend reagiert werden. Es ist lebenswichtig, dem behandelnden Arzt mitzuteilen, daß Sie AGS haben. Die erforderlichen Medikamente werden dann in der Streßdosis intravenös substituiert.
Brauche ich einen Notfallausweis?
Jeder Patient mit einem klassischen AGS braucht einen Notfallausweis und sollte diesen auch immer bei sich tragen. Im Falle eines Unfalles muß gewährleistet sein, daß Sie Ihre Medikamente bekommen. Gerade auch im Ausland ist ein Notfallausweis unerläßlich. Es gibt in den meisten Ländern erfahrene Ärzte, die sich mit dem AGS auskennen. Nach diesen Ärzten (Kliniken) sollten Sie sich vor Reiseantritt erkundigen. Im Zweifelsfall sollten Sie eine Einmal-Ampulle Solu-Decortin in der Reiseapotheke mit sich führen. Auch Cortisonzäpfchen können verwendet werden, vorausgesetzt der Patient hat keinen Durchfall.
Kann ich Kinder bekommen?
Prinzipiell sind AGS-Patienten- und -innen (auch Patientinnen mit Salzverlust) normal fruchtbar. Vorraussetzung für die normale Zeugungsfähigkeit bei Männern mit AGS und eine normale Fruchtbarkeit bei Frauen mit AGS ist eine gute Einstellung auch im Erwachsenenalter. Deswegen wird auch im Erwachsenenalter eine halbjährliche bis jährliche Kontrolluntersuchung empfohlen. Im Falle einer Schwangerschaft sind evtl. häufigere Kontrollen nötig als bei gesunden Frauen, einer normalen Geburt steht aber prinzipiell nichts im Wege.
Habe ich Anspruch auf einen Schwerbehindertenausweis?
AGS-Patienten können einen Schwerbehindertenausweis beantragen. Erwachsene Betroffene sind bis auf die Notfallsituation im täglichen Leben normalerweise nicht eingeschränkt, es besteht also kein Grund bestimmte Berufe nicht auszuüben oder sich im täglichen Leben z.B. in sportlicher Betätigung einzuschränken. Kinder sind aufgrund der Notwendigkeit regelmäßiger Tabletteneinnahme auf ihre Eltern angewiesen. Dies sollte bei der Beantragung eines Schwerbehindertenausweises berücksichtigt werden. Im Einzelfall ist jedoch das ärztliche Gutachten ausschlaggebend, welches durch die individuellen Sachverhalte beeinflußt wird.
Gibt es auch eine Möglichkeit, mich mit anderen Betroffenen auszutauschen?
Bundesweit gibt es mehrere Möglichkeiten, sich mit anderen AGS-Betroffenen auszutauschen. Seit 1993 existiert die AGS-Eltern- und Patienteninitiative e.V. , die sich aus verschiedenen Regionalgruppen aufbaut. Der Verein gibt noch eine erweiterte Broschüre über das AGS heraus, die für 5.- € bei der Geschäftsstelle des Vereins bei Martina Welle-Basler, Bergstrasse 32, 77704 Oberkirch erhältlich ist. Eine weitere Anlaufstelle bietet das Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V., Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen. Auch dort können weitere Informationen erhalten werden.
An dieser Information haben mitgearbeitet:
Frau cand. med. E. Kraus, Priv-Doz. Dr. H.-G. Dörr, Prof. Dr. med. J. Hensen, Erlangen
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